Anmeldung zur kardiologischen Untersuchung
Name des Patienten
Vorname
Geburtsdatum
Name der Eltern
Adresse
Telefon
Krankenkasse/Mitglied-Nr.
Überweisender Arzt
Nofall
Bitte Rücksprache vor Untersuchung
Patient meldet sich zwecks Termin
Bitte Termin mit Patient vereinbaren
Bemerkung
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